于今年创三甲动员会启动以来，创三办应会议精神根据科室性质分解等级医院评审标准，各科室对照分配的标准与职能科室人员一起学习，同时成立了创三联络员。通过为期2个月的学习，依托各科创三联络员启动了科室自审工作，其目的旨在科室完成科内的“P”：即参照评审标准为指导，将科内工作的“工作流程与制度、标准”制定出来，经过一个月的自审后反馈的各科材料来看，大部分科室都实现了标准与制度的修订，发现的少部分问题也在改进，在此基础上，创三办启动内审。
在内审标准与方案的制定中，恰逢全国等级医院评审热点期，部分医院如山东二大附属医院，浙江第一、二附属医院成为了全国首批按新标准、新方法通过等级医院评审的医院，积累了一定的经验，中国医院管理协会在此基础上在全国进行“三级医院内审员培训及PDCA案例分析会”，我院也安排了人员参加相应的培训，通过认真的学习、严格的考试获得了中国医院协会三级医院内审员的认证，同时也收获了实施等级医院评审的新理念、新思路：“围绕以患者为中心，利用追踪方法学，采用PDCA现代化的管理工具”开展内审工作，以此为指导，内审方案逐渐成型，以“急诊外伤入院处置转诊”为追踪路线，于8月22日下午正式开始现场追踪内审。
此次内审的评价者由通过考核取得资质的内审员组成：邓德勤、杨世标、曾光、蔡治平、刘红、陈蓉美、宋洪飞、武万刚、戴莉、罗灏。按照急诊外伤患者入院经过的各个环节，现场追踪了急诊科、转运、手术室、普二科、车队、救护车、收费室、计算机中心等七个科室及场景，访谈了六位科主任（伍万刚、石正军、郭尔萍、黄开封、黄原山、樊嵘），以及24位现场在岗工作人员，将涉及到的医疗、护理、院感、后勤保障各个环节的相关评审标准要素提炼出来，得到70余条标准，以提问方式进行访谈，此次追踪内审不打分、不问责、不做事后判断，以分析问题、找到原因、解决问题，改进流程为指导思想，得到了相关科室与工作人员的支持与配合，将PDCA管理理念得到初步贯彻，积累了内审工作的宝贵经验，为下一步创建工作打下了基石。
在此次追踪中我们发现了为科室在等级医院创建中达标而积极努力工作的个人。如急诊科武主任，即是核心内审员，也是追踪科室的访谈对象，在访谈中我们了解到他为科室创建达标做了大量的工作，科室标准建设上通过向外院学习，上网查资料，利用休息时间加班加点结合我院特点全面修订了急诊科的规章、制度、流程，并在追踪中及时反省不足，采纳多方建议并主动接受院方分派的建制任务，同时也为内审工作提出了不少宝贵意见，这样的先进工作者还有很多，如麻醉科郭主任、护理部刘主任等等不一一例举，在此对这些积极参与到等级医院创建工作中的人表示感谢，希望你们一如既往的走在全院的先进中，同时也希望在坐的每位同志都积极加入到创建工作的大势中来。
在追踪过程中，评审组发现我院职工是按照“以患者安全为中心”的指导原则实施诊疗活动，在急诊外伤患者的处置中，急诊医护人员能及时的接诊患者，进行评估与初步处置，能执行急诊患者优先处置流程，实现先诊疗处置，同步或稍后办理住院手续，在三无病人、危重病人处置上急诊科有相应的处置流程应对，如刻有“急诊”式样的印章办理急诊绿色通道手续，通知各相关科室做好接诊处置准备。在护送中有护士全程陪护，特殊情况下能得到保安协助，护送到科室后有交接手续。手术室在接到急诊电话后能立即行动，准备接诊患者，完成术前准备，通知麻醉做好准备，病房医师接电话后能及时赶到手术室，得到手术室护士的配合开展外伤处置，评估超出诊疗能力时积极与患者家属开展沟通，决定转诊时联系急救车辆能得到车队的积极配合，保障有效时限内转诊，转诊科室安排医护人员全程护送患者到达转诊目的地。以上流程是在医疗制度保障下，据我院实际情况形成的急诊外伤患者处置流程，基本保障了危重患者的医疗需求与安全保障。此次“颈部砍伤小女孩转诊处置网络舆情”事件的发生经过追踪内审认定为一个个案，是我院现有流程的失效模式，但通过追踪中发现的处置流程与制度缺失，这种案例的发生也是必然的。
追踪中发现各科室普遍存在以下问题：1、接诊新患者，科内无统一的患者危重程度分级标准与处置流程，各医生凭借工作经验办事。2、患者身份识别方式简单，无统一流程，科间识别关注内容不同，特殊情况下的识别预案不全。3、护士在处置或陪送急危重症患者时得不到医生的有效医嘱指导，如颈部外伤患者陪送中未固定颈部或未下达注意保护颈部的医嘱。4、科间协作意识不强。收住患者时未评估收住科室的处置接待能力，如某科室床位满负荷时无分流收治预案，上午及中午手术室开满台的情况下，仍将简单清创收手术室处置，而未进行科间充分沟通。5、首诊负责制执行不力。在需要多科协作处理复杂患者时，各科医生在处置完本科情况时未与它科医生做好交接就离开处置现场。6、医疗文书记载不全面，不按病历书写要求办事，且制度存在死角，如手术室医嘱、救护车上的医嘱书写无规定，清创缝合患者病历文书书写存在记录空档期，病房以入科时间为起始时间记录。麻醉科的麻醉记录无质控计划。7、绿色通道有制度，但无流程，且未做到全员知晓，具体内容尚有缺失，如无路线规划，无途中应急处置预案，通道启动、终止无监管与负责人。8、车队对车辆日常维护、保养无标准化流程。9、患者转院流程过于简单，科室负责人监管不力，权限下方太多，救护车的安排流程未做到全员知晓。10、无人力资源管理的中长期规划，无紧急情况下的人员替代计划，无备班的联系方式及相应制度，如值班医生进行急诊手术，病房无医生情况下如何应对突发情况的流程与制度。11、三级医生制未得到体现，医生的准入资质未受到监管，对低年资医生的工作能力，工作结果未受到上级医生的监督与考核。12、各科无上岗前培训计划及教材，低年资医护人员未受到规范的科内岗前培训，科内的日常工作模式仅在日常工作中通过看、听积累，无标准流程培训。13、计算机系统容错力低，系统出现个别故障，影响日常工作运转时无备用方案及全院统一的处置流程。如门诊处方数据在传输到输液室时数据丢失，医嘱不能得到执行时，无统一规范的处置流程解决问题。14、个人防护意识不强，职业暴露时处置流程未全员知晓。
追踪中也发现存在一些个别现象：1、个别医生工作经验与实际工作能力有欠缺，且不能认识到自身不足，游离于制度与诊疗常规约束之外。2、普二科追踪中基本无科内规章及制度。3、部分制度之间有冲突，处理一个事件时存在多个流程。
通过追踪急诊外伤患者入院处置及转诊流程发现的这些普遍现象与个别现象，接下来我们将利用“PDCA”这个现代化的管理工具，通过八个步骤：（1、分析现状，找出问题（追踪内审就是这一步），2、分析各种影响因素或原因，3、找出主要影像因素，4、针对主要原因、制定措施计划，5、培训、实施计划，6、检查计划执行结果，7、总结成功经验制定相应标准，8、把未解决的问题或新出现的问题转入下一个PDCA循环来解决。）来使我院的急诊外伤患者入院处置流程做到符合“以患者为中心”的要求，而不仅仅是“以患者安全为中心”。这个案例的PDCA环完成后，将在全院分享。
很多科室对如何围绕等级医院创建开展科室工作仍然存在一定的困惑，以此次内审发现的问题我们一起剖析下：我们可以将它概括成“P”不足，“D”不够，也就是规章制度不全，工作流程不规范，执行者对现有的工作流程、规范知晓不全，欠缺培训，未参照执行。我们都知道“P”就是写我们所做的，“D”就是做我们所写的。那么：什么是写我们所做的呢？就是将我们日常工作的流程以科室为单位统一，将工作经验文字化，标准化：如何开展一天的工作，流程化；如何会诊一个病人，流程化；救护车启动前做哪些事，标准化；接诊病人时评估哪些内容，标准化等等……什么是“做我们所写的呢”，就是在将我们的工作经验文字化、标准化后在科室内全员培训，统一规范的按标准工作，无论低年资医生还是高年资医师在处理同类患者时，区别误差不会太大，流程不会不畅。所以科室围绕等级医院创建开展工作的第一步就是“建章、立制、定流程”。部分科室认为建章立制是院方的事，科室只是执行方，通过此次追踪我们可以明确，各科要建立各科的管理制度，工作流程，在有利于工作，不违背核心制度的原则下，好的制度与流程要全院普及，且部分院方制度也会委托关系最密切的科室建立，院方审核后培训实施。
希望各科下去后，参照此次追踪内审模式，在日常工作中以内审员的视角，审视工作中离三级医院标准的差距，离“以患者为中心”这个要求的距离，发现问题、找到原因、提出解决方案，培训执行，形成全科、全院标准化流程，利用“PDCA”这个管理工具使各个环节不断的改进与提高，实现“三个转变”，早日达成三级甲等医院的创建达标。
