潜江市中心医院创建三级医院办公室 2013年5月8日
围绕创建三级甲等医院的工作目标，依据2013年度创建规划，创三办组织全院干部职工利用2个月时间，以科室为单位每周两次对《三级医院评审标准》进行学习，通过周密的筹划，全院职工的积极参与，取得了较好的学习效果。在学习组织上，通过院领导及职能科室与临床科室共同学习的方式，促进医疗与职能科室之间的互相沟通，确保对标准的正确理解与有效执行；在学习态度上，科内建立了奖惩制度，对不按时参加学习的人员进行经济处罚，并及时上交学习自查反馈表，保障了学习计划的有效执行；在学习方式上，各科室积极准备，采取标准解读与课件授课相结合的方式，并落实学习笔记的记录，确保学习效果。
通过二个月对标准进行系统的学习，全院干部职工对三级医院评审标准有了一定的理解与认识，在日常的工作中也逐渐开始以三级医院评审的标准进行规范，并有部分科室积极开展了自评自建，在等级医院创建工作中起到了带头作用，这些科室有：信息科、心内科、感染科、呼吸消化科、普外科、骨科、妇产科、急诊科、药剂科、检验科、放射科、口腔科、皮肤科、门诊输液室。
在全院对等级医院标准学习结束基础上，创三领导小组对下一步创建工作做了如下规划：
1、各科设立创三联络员。创三联络员职责：(1)负责科室与创三办的相互沟通协调。 (2)参加创三联络员会议。（3）向创三办汇报科室创建工作。（4）提出创建等级医院工作的建议。（5）协助科主任依据等级医院创建工作规划对科室创建工作进行安排。（6）掌握与科室相关的创建标准。（7）协助科主任全程督导科室创建工作进度。（8）与科主任一起迎接各级创建评审员的督查。
2、全院以科室为单位进行自审。自审要求：（1）自审周期为一月（2013.05.20-06.20）。（2）参照创三办按科室分配的自审标准，逐条梳理。（3）在自审的同时各科室严格按照标准要求规范日常工作，落实标准要求的培训、制度、职责、资质、台账、相关证件的准备。（4）自审结束后，将每条标准自审结果填写，结果上报以纸质及电子版（一式2份）二种形式。一份科室存档，一份交创三办。
3、成立内审制度，针对自审结果开展内审。内审制度：（1）内审定义为院内审查，在科室自审结束后进行，为期一月（2013.06.20-07.20）。（2）内审由创三办组织，成立内审组，组长由创三领导小组构成。内审员由创三办依据内审计划进行随机抽调，对象为各科室主任、创三联络员。（3）内审方式按照追踪检查法进行，由创三办安排追踪路线与标准。
4、根据内审结果，确定内科系统、外科系统、门诊系统创建试点科室。每个系统各定一个科室，各职能科室协助试点科室进行创建资料准备，形成创建资料模版。
5、外审，定义为请外院专家进行审查。在自审与内审结束后，院内自我评价取得一定效果后进行。邀请各级专家对全院进行再培训及审查，以加深标准理解与找问题、答疑解惑为目的。
希望各科室积极行动起来，认真开展自审、内审工作，积极准备迎接外审，把创三工作推向一个新的高度。
