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基本医疗保障政策宣传

发布时间:2020-11-24    阅读量:       来源:医保科


医保医疗保障政策宣传

(2020年11月版)

一、基本医保政策

(一)城镇职工医保待遇

1、起付标准:在二级甲等及以上医疗机构首次住院的起付标准为800元。终末期肾病血液透析门诊视同住院,每24次透析结算一次。因血液透析住院治疗的,一个年度内首次住院时,按政策标准设置起付线,第二次及以上住院时不再设置起付线。终末期肾病患者在市内定点医疗机构血液滤过、血液灌流和腹膜透析治疗,门诊视同住院管理,执行医保目录,实行零起付线,职工医保和居民医保基金支付比例为85%。市外门诊治疗的按市外住院政策进行支付。恶性肿瘤自确诊之日起,住院治疗不收起付线。因其它疾病第二次及以上住院的各档次起付标准降低50元。退休人员住院各档次起付标准降低100元。市域外住院的起付标准为1200元(无住院次数和人员类别区分)。

2、在市域内二级甲等及以上医院住院治疗的,在职职工按85%的比例报销;经指定医疗机构出具转诊证明的,住院医疗费用个人先自付的比例,省内市外为10%,省外为15%;个人自行转诊到我市市域外定点医疗机构的,住院医疗费用个人先自理的比例为20%;再按市域内二级甲等及以上医院住院的比例报销。退休人员按相应报销比例分别提高5%执行。

3、职工医保生育保险:办理了生育保险的,在我院住院生育,按照《关于印发潜江市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则的通知》(潜政办发【2019】28号)执行。

(二)城乡居民医保待遇

1、起付线标准:市内三级医疗机构1000元,市外医疗机构2000元。25种重大疾病者(儿童先心病、儿童白血病、胃癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染)、已经确诊的其它恶性肿瘤不设起付线。

2、支付比例标准:按规定转诊至市内三级定点医疗机构政策范围内的医疗费用,城乡居民医保基金支付比例为65%;按规定转诊至省内市外定点医疗机构政策范围内的医疗费用,城乡居民医保基金支付比例为55%;市外非定点医疗机构或未转诊省级定点医疗机构政策范围内的医疗费用,城乡居民医保基金支付比例为45%。精准扶贫建档立卡贫困人口支付比例标准按专项政策执行。城乡居民住院治疗实行分级诊疗,未经转诊直接到市内二级以上医院(含民营医院)就诊者,城乡居民医保基金支付标准在同级医院基础上降低15%进行支付。

3、医用材料单项费用1000元及其以上的累计计算,总费用在15000元及其以下部分纳入支付范围进行支付,超出15000元以上的部分由患者个人承担。

4、终末期肾病血液透析门诊视同住院,单次治疗费用控制在400元以内,每10次结算一次,按85%比例支付,不收取起付线。终末期肾病患者在市内定点医疗机构血液滤过、血液灌流和腹膜透析治疗,门诊视同住院管理,执行医保目录,实行零起付线,职工医保和居民医保基金支付比例为85%。市外门诊治疗的按市外住院政策进行支付。

5、符合生育政策的城乡居民住院分娩,发生的医疗费用纳入城乡居民医保基金支付范围,定额标准为700元/人。对病理性产科的住院分娩经市医保局审批后按普通疾病住院支付标准给予支付。

(三)异地医保

我院是异地就医定点医疗机构。对非潜江本地医保病人,告知病人(家属)到缴纳医保所在地办理电子转诊到我们医院,到住院收费室8号窗口登记,先全额缴费,出院在8号窗口即时结算。医保报销待遇咨询当地医保局。意外伤害和计划生育诊疗项目暂不能异地结算,患者全额自费后回当地报销。

二、意外伤害医疗保险报销政策

(一)城镇职工医保

1、城镇职工发生意外伤害需要住院的,医生办理住院手续。

2、医务人员务必告知病人(家属)在入院24小时内向市医保局报备。咨询(报备)电话0728-6246588;15572895500。

3、治疗结束后,告知病人(家属)全额自费结算后到市医保局报销,报销比例比照普通疾病,从2021年1月1日起报销限额为30000元。

4、由意外伤害转按疾病报销需咨询医保局。

(二)城乡居民医保

1、城乡居民发生意外伤害需要住院的,医生办理住院手续。

2、病人(家属)填写《潜江市城乡居民意外伤害保险申报表》,医务人员务必告知病人(家属)在入院24小时内到市医保局报备。咨询(报备)电话:0728-6246588;15572895500。

3、治疗结束后,告知病人(家属)持意外伤害审批表在2-7号号窗口结算,报销比例比照普通疾病,报销限额12000元。精准扶贫的意外伤害病人也按照上述流程处理,病人享受精准扶贫政策,超12000元部分由民政部门兜底。

4、由意外伤害转按疾病报销流程:已经按照意外伤害报备的,仍需填写《潜江市城乡居民意外伤害保险申报表》,由保险公司签署意见后到医保局审批。

三、健康扶贫政策

1、经市扶贫办认定的建档立卡贫困人口,按规定参加当年城乡居民医疗保险,并按政策要求在指定医疗机构就医的,可享受健康扶贫“四位一体”( 基本医疗保险、大病保险、医疗救助、补充医疗保险)政策。

2、建档立卡贫困人口未按要求办理转诊手续、不在指定医疗机构就医的,不享受健康扶贫政策。建档立卡贫困人口住院设置起付线,且起付标准不纳入健康扶贫政策报销范围。在潜江市中心医院的起付线为600元/次。“双精人员”(指下列5类人员:特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、精准扶贫建档立卡贫困人口)不需支付起付线。

3、建档立卡贫困人口在市域内住院,政策范围内医疗费用报销比例达到90%左右。建档立卡贫困人口市域内就医,年度个人负担政策范围内医疗费用控制在5000元以内(不含应由个人负担的起付线费用)。

4、建档立卡贫困人口在市域内定点医疗机构住院,医疗费用实行一个窗口、一站式、一票制,结算时支付应由个人负担的费用即可。建档立卡贫困人口经批准转省内市外指定医疗机构住院治疗发生的医疗费用凭转诊审批表、出院小结、医疗费用总清单、医疗费用原始发票、社会保障卡、身份证(户口簿)到市医保局办理报销手续。省级定点医疗机构共3家。湖北省人民医院、湖北省第三人民医院(中山医院)、湖北省肿瘤医院

5、控制政策范围外医疗费用支出。农村贫困人口政策范围外医疗费用由补充医疗保险(或兜底保障资金)、农村贫困人口个人和医疗机构三方分担。建档立卡贫困人口住院治疗政策范围外医疗费用占医疗总费用比例,在我院不超过8%。超出规定比例的医疗费用,由医疗机构承担。

四、住院登记出院结算流程

(一)城镇职工医保

1、门诊医师开电子住院证。由科室管床医生(主班护士)进行身份核实,开具《潜江市中心医院基本医疗保险住院审批单》,病人(家属)持入院通知单、《潜江市中心医院基本医疗保险住院审批单》在住院收费处4-8号号窗口缴费登记,按照1:3放开账户。

2、患者在住院治疗过程中,管床医师对使用医保“三大目录”(药品目录、诊疗项目目录、医疗服务实施范围和支付标准目录)外的项目必须履行知情同意告知义务,并要求患者(家属)签字。

3、住院结束后,凭出院通知单、出院记录、预交金收据在4-8号窗口结算。

(二)城乡居民医保

1、门诊医师开电子住院证。到所在乡镇卫生院(社区卫生服务机构)开具转诊单。不办理转诊报销比例下降15%,血液透析、分娩、在我院出生的新生儿不需要办理。如是电子转诊单请到医保科打印。

2、住院收费处4-8号号窗口凭身份证进行精准扶贫身份识别。非精准扶贫对象,4-8号窗口缴费,到相应科室住院,由科室管床医生(主班护士)进行身份核实,开具《潜江市中心医院基本医疗保险住院审批单》,病人(家属)持入院通知单、《潜江市中心医院基本医疗保险住院审批单》、转诊审批表到3号窗口登记,按照1:2放开账户。精准扶贫病人在3号窗口登记,进行身份确认,身份确认并办理了转诊手续后,可以收取600元起付线,再执行“先诊疗 后付费”。在没有确认身份或者没有办理转诊手续前可以收取住院押金。

3、患者在住院治疗过程中,管床医师对使用医保“三大目录”(药品目录、诊疗项目目录、医疗服务实施范围和支付标准目录)外的项目必须履行知情同意告知义务,并要求患者(家属)签字。

4、住院结束后,凭出院通知单、出院记录、预交金收据、身份证复印件(没有身份证的,凭户口簿复印件)在4-8号窗口结账。

五、其它情况说明

1、关于转诊:职工医保在我院住院不需要办理转诊。居民医保疫情期间暂时不需要办理转诊,恢复办理转诊时间另行通知。病人转武汉上级医院住院按照《关于进一步规范基本医疗保险异地就医转诊及备案工作的通知》(潜医保发【2020】55号)执行。

2、只有职工医保可以报销教授会诊费。外科系统手术会诊每次可以报销2000元,内科非手术会诊每次可以报销1000元(冠脉支架植入按照手术报销)。经医务部审批同意的职工医保病人,教授会诊后,科室收取会诊费(按上面标准),打印收费清单,填写《潜江市城镇职工基本医疗保险特殊检查治疗项目申请表》、《住院病人会诊费支付单》,科室主任签字—住院收费室检查是否收费—医保科审核下预算—到医保局审批—医务部审查是否批准—分管医务(医保均可)院领导签字—财务科报销。同时邀请了手术和麻醉科教授的分别申请。

3、职工医保病人因病情需要使用白蛋白的,自费购买使用后,管床医生填写《潜江市城镇职工基本医疗保险特殊检查治疗项目申请表》,科室主任签字—医保科审核—医保局审批—到药学部履行入库报销手续。一次住院期间最多可以使用4瓶。

4、从2020年2月1日开始执行2019版国家药品目录。与2017版国家药品目录相比有很多药品的医保等级有调整,如有疑问可以咨询医保科:内线8323。

5、用于恶性肿瘤和罕见病的国家谈判药(2019版)共118种需特殊审核,每周三上午集中办理。详情咨询医保科:8323。